二级学院 ： 班级： 申请时间 ：
姓名 | 性 别 | 出生年月 | ||||
学号 | 联系电话 | |||||
何时何原因受何种处分(简述，写清楚所发文号) | ||||||
处分后个人表现、取得成绩及申请要求（简述，必附获奖类证书复印件、社会工作证明等） | ||||||
申请人签字： 年 月 日 | ||||||
班级 评议 建议 | 班级评议小组成员： 班级评议小组组长： 辅导员： 年 月 日 | |||||
二级学院 审查意见 或建议 | 负责人签字（盖章）： 年 月 日 | |||||
学工部 （学生处） 意见 | 负责人签字（盖章）： 年 月 日 | |||||
学校意见 | 负责人签字（盖章）： 年 月 日 | |||||
备注： | ||||||
说明：
1.此表一律用碳素或蓝黑笔填写，字迹要清楚，表述要准确，所填写内容须客观真实。
2.“何时何原因受何种处分”要包括违纪日期、地点、违纪情节，以及所受处分和文号等。
3.“处分后个人表现、取得成绩及申请要求”要提出明确诉求。
学生处 制
